营养案例丨老年人胃癌6O例的外科治疗和围手术期处理

发表于 讨论求助 2023-05-10 14:56:27

老年胃癌患者约占胃癌总数2/3,是严重威胁老年人生命的一种疾病。我们于2000年1月一2009年4月间共收治65岁及以上老年人胃癌60例,现总结如下。

一、资料与方法

本组60例中男性48例,女性12例;年龄65~87岁,平均69,5岁。所有病例经胃镜、手术及病理检查确诊。


治疗方法:60例中52例行胃癌切除术,切除率为86.7%。其中行根治性切除术38例(63.3%),姑息性切除14例(23.3%);行胃空肠吻合术5例(8.3%);行探查取活检者3例(5.0%)。

本组术前营养不良者主要鼓励口服肠内营养,以整蛋白类制剂为主,为快速改善营养状况,酌情添加肠外营养,肠内营养提供的热量一般为800~1000kcal/d,术前1周内予静脉补充氨基酸和人体白蛋白,并补充水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素和电解质。


对无法进行肠内营养的则行全胃肠外营养(TPN),行肠外营养的均作锁骨下上腔静脉置管,调整血清白蛋白浓度为30g/L以上,对重度贫血者予输注血浆和同型红细胞,使血色素达9.0g/L以上,手术前0.5h予静脉应用抗生素和置鼻肠营养管;术中尽量减少出血,缩短手术时问,且将鼻肠营养管置于肠道吻合口下30cm以上;术后早期予肠内营养,从底浓度、底容量开始,滴注速率与总用量应逐日增加,不足的热量与氮量由静脉补充。通常,肠内营养的起始浓度为8%-10%,容量为500ml/d,维持浓度为20%~25%,容量为2000~2500mL/d。所有肠内营养管均可能堵管,含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂易发生堵管,因此在持续输注过程中,应每隔4h即用20-30m1温水冲洗导管,若温水无效,则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗,也可用导丝通管。术后第1,3,5天动态监测血色素和肝肾功能、电解质情况,严密观察患者耐受情况,及时进行调整。

二、结果

本组16例患者术后发生各种并发症26例次,其中切口裂开2例次,吻合口漏2例次,十二指肠残端漏1例次,残胃功能障碍2例次,心功能衰竭3例次,肺部感染6例次,尿路感染5例次,腹腔感染1例次,肠梗阻4例次。其并发症均经治疗痊愈,无围手术期内死亡。术前合并疾病者,术后并发症的发生率为33,3%(15/45),而术前无合并疾病者,术后并发症的发生率为6.7%(1/15),两者差异有统计学意义。

三、讨论

老年人反应迟钝,临床症状不典型,以上腹部疼痛胀满不适、便血、食欲下降、贫血及体重下降等为主。由于缺乏特异性表现,就诊时间较晚,因此,确诊时多属中、晚期。故针对老年人有上述表现者实施X线钡餐检查和纤维胃镜检查有望提高其早期诊断率。老年人生理器官与细胞功能发生蜕变,代偿能力和免疫力低下,生理储备能力下降,术前并存多种慢性疾病。这些并存病对手术的安全性构成了极大的威胁,增加了手术风险。病理类型以高、中分化腺癌为主,分化程度较好。


术后并发症较多Micheal等曾对大宗资料进行分析,发现老年胃癌手术并发症及手术病死率是其他年龄组的2~4倍,其中老年胃癌手术并发症发生率达25,4%。本组23例患者术后发生各种并发症者26例次,主要为肺部感染尿路感染、肠梗阻、心功能衰竭等。有并存疾病者术后并发症的发生率明显高于无并存病者。


针对合并症进行有效治疗、改善全身营养状况,以提高手术耐受性,确保手术安全,是术前处理的关键。本组病例分析提示老年患者最常见合并症为高血压、心脏疾病、呼吸系统疾病和糖尿病,占病例总数的75.0%。此类患者必须在术前控制好血糖,积极纠正心律不齐,降低高血压,使用扩张冠状动脉药物增加冠脉的血流量及营养心肌,促进心肌代谢。对呼吸系统疾病,平喘、止咳、祛痰,并给予有效的抗生素控制感染,以保证患者顺利渡过手术期。对老年患者除了解其疾病情况外,还要注意观察患者的精神状态及理解能力,体察患者及家属的心理感受,做好心理调整工作,以取得他们对手术的理解和配合。


①预防肺部并发症,帮助和鼓励患者咯痰、排痰,给予雾化吸入和化痰药。②控制静脉输液速度,有条件应测定中心静脉压指导输液。③加强营养支持,以安全渡过围手术期。术后应常规用TPN支持治疗,“当胃肠道有功能,且能安全应用时,使用它”这一原则同样适用于老年胃癌患者,无论是从生理功能还是医疗费用的角度考量,肠内营养均应作为此类患者的首选,同时肠道是人体内最大的免疫器官,是机体应激反应的中心器官之一,尽早开始肠内营养、进食意义重大。


患者早期肠内营养、进食有利于胃肠功能的恢复,维护肠黏膜功能,防止菌群失调和移位,有利于患者康复,这对老年患者尤其重要。对于肠内营养无法满足患者能量需求时,联合营养支持方式应是更为合适的选择,联合营养支持方式能使患者在短时间内营养底物的供给达到全量,有利于改善患者的营养状态,提高对手术应激的耐受,采用肠外营养一联合营养一肠内营养的过渡模式,将使患者顺利渡过术后恢复期。④对糖尿病患者,继续控制血糖。⑤加强心脏监护,及时发现并治疗。

(节选)

 

原作者:鲁宏艺 朱维铭

作者单位:安徽省滁州市第二人民医院普外科(鲁宏艺);江苏省南京军区南京总医院普外科(朱维铭)



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