老年人、卧床病人褥疮预防、分期、护理知识汇总

发表于 讨论求助 2022-08-04 14:20:40


 疮又称压疮、压力性溃疡,褥疮是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂,坏死。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉,甚至骨和关节的破坏,严重者可继发感染引起败血症。褥疮具有发病率高,病程发展快,难以治愈,治愈后易复发的特点。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小,由于处理不当,仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难,有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见.褥疮虽只是一个小小溃疡,若治疗不当,危害极大。所以褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题,是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡,而且明显延长了住院日。


褥疮发生的原因及易发人群

压力因素(垂直压力、摩擦力、剪力)、营养状况和皮肤抵抗力降低等原因,具体如下:

1.局部长期受压,经久不改变体位,导致血液循环障碍而发生组织营养不良。见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。

2.皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激,如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等,可导致皮肤角质层受损。抵抗力降低。

3.使用石膏绷带、夹板时,衬垫不当,松紧不适,致使局部组织血液循环障碍。

4.营养不良。在未愈合的褥疮中,营养不良属第二因素。低血清白蛋白与褥疮发病有关,每降低1g血清白蛋白时,褥疮的发病率增加三倍。如果没有足够的氨基酸,维生素类及矿物质供给时,即使很轻微的压迫,组织将更易发生坏死。维持组织质量的主要元素是蛋白质合成,而不是脂肪组织的蓄积量。脂肪组织内形成的血管很少,不应与适当的营养物质相等同。褥疮的预防中强调营养非常重要,因能够比较容易地得到纠正。存在有蛋白质不足的表现时,显示出肌肉缩小,血清白蛋白较低。此时,必须补充足够的蛋白质饮食,而且要易于吸收。

5.高龄 。衰老时,胶原蛋白合成改变并可导致组织机械强度下降,僵硬程度增加,并可降低间质液流动的阻力。帮助病人运动及翻身时,必须考虑到老年病人软组织的脆弱性,运动要轻柔,必须避免粗暴地移动,或运送病人。

6.不活动 。不能活动的患者存在发生褥疮的危险性最大。中风、关节炎、多发性硬化疾病、脊髓损伤、头部损伤、镇静用药过量、精神错乱等多种情况下活动受限。应尽可能地帮助活动,活动不仅能改变承重受压部位而且增进康复获得痊愈。辅助性装置可以提高长期卧床病人的可动性,包括用斜方形拉杆的头顶支架有助于床上运动。使用两侧横杆有助于左右转动。帮助受损病人运动的机械有手杖、步行支架及手扶横杆等。

褥疮的易发部位


多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。

  仰卧位好发于:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

  侧卧位好发于:耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部,膝关节的内、外侧及、内外踝。

俯卧位好发于:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。



内褥疮的分期

我国国内褥疮的分期为:I期:淤血红润期;II期:炎性浸润期;III期浅表溃疡期;IV期坏死溃疡期。

I淤血红润期:即使解除压迫状态,局部组织人仍持续性地发红或发展为红斑;

II炎性浸润期:真皮组织受损,出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡;

III期浅表溃疡期:受损组织深达真皮层以下,累及皮下脂肪层;

IV期坏死溃疡期:全层皮肤缺失,广泛性损伤,伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤.伤口的评估应通过观察伤口创面表现和创面细菌培养判断是否是感染伤口。伤口分期:a干性坏死期:创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂;b炎性反应期:创面有大量炎性渗出液;c肉芽生长期:创面呈鲜红色;d上皮形成期:创面呈粉红色,伤口变浅。

压疮风险评估(Braden Scale评分):

感觉

潮湿

活动方式

活动能力

营养

摩擦/剪切力

1.完全受限

2.极度受限

3.轻度受限

4.没有改变

1.持续浸湿

2.潮湿

3.偶尔浸湿

4.很少浸湿

1.卧床

2.轮椅

3.偶尔行走

4.经常行走

1.完全不能移动

2.重度受限

3.轻度受限

4.没有改变

1.非常差

2.可能不足

3.充足

4.营养摄入极佳

1.已存在问题

2.潜在问题

3.没有明显问题

>14分=低危   ≤14分=中危    ≤12分=高危  

备注:1、当Braden评分<12分的高危患者,需要填写评估表。2、没有皮肤变化时一周记录一次,有皮肤变化时,随时记录。3、当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。


伤口分期:

a干性坏死期:创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂;

b炎性反应期:创面有大量炎性渗出液;

c肉芽生长期:创面呈鲜红色;

d上皮形成期:创面呈粉红色,伤口变浅。


伤口的测量

测量频率由伤口的类型决定,慢性伤口评估1/1-2周,慢性伤口评估1/2-4小时更换敷料时

伤口的大小:长×宽=  CM,用头部或时钟12点做参考点,用箭头显示身体伤口位置相关方向, 如下图


褥疮的护理措施

I淤血红润期

(1)防继续受压,勤翻身,保护受压部位。

(2)避免潮湿,摩擦和排泄物的刺激

(3)改善局部血液循环,不要在该处加重压。

(4)加强营养,以增强机体抵抗力。


II炎性浸润期

(1)加强换药保护疱皮:对此期已形成水疱的褥疮,用棉棒蘸生理盐水擦洗水疱及其周围皮肤,无菌9号针头从水疱周边刺入,抽出疱液,也可在水疱周边多刺几个针眼,用无菌棉棒赶出疱液,使疱的皮肤紧贴内皮,然后无菌纱布压紧包扎,渗出液多时可一天换两次药,逐渐延长到两天一次,三天一次换药,直到褥疮愈合,一般需要1014天。

(2)封闭包扎,避免细菌穿透。近年来研究发现湿润更有利创面形成上皮,并刺激其下结缔组织生长,加速愈合,但先决条件是保证无菌侵入,以免湿润条件促其繁殖。封闭式敷料造成创面低氧环境能刺激毛细血管生长和再生,隔绝细菌并通过自溶有利创面清洁及清创。


III期浅表溃疡期和IV期坏死溃疡期

1 解除压迫,保护周围皮肤,使用皮肤屏障保护产品。

2)清洁创面:用生理盐水或002%呋喃西林及15000高锰酸钾液冲洗。局部用湿敷料保持伤口湿润,但周围皮肤要保持干燥。严重时,先清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合。如果炎症严重,可加庆大霉素8u。开始可每天换药一次,三天后23天换药一次。

3用敷料有效吸收渗液:根据伤口渗液水平、周围皮肤和患者的选择进行敷料选择,主要目标之一是有效管理渗液、防止浸渍和表皮剥脱,维持适度的湿性环境。护理人员必须对敷料吸收和保持渗液的能力有清晰的了解,以便决定敷料更换的频率。(伤口渗出液是伤口愈合过程中的自然产物,不同伤口渗液的量、颜色和黏稠度不同。渗液不仅为伤口床创造湿性环境,还为伤口愈合提供蛋白质、生长因子、白细胞、组织修复细胞和其它必需的营养物质。)

(4)足够的敷料更换频率:厂家的使用说明会指出敷料的更换时机,避免敷料达到吸收极限和/或出现渗液外漏,以防止细菌侵入伤口,增加感染的几率和浸渍或表皮剥脱的风险。

5)暴露疗法与湿性愈合治疗:目前尚存在争议。支持暴露疗法的观念认为,封闭式外敷的创面不易干燥,利于细菌繁殖。而保持创面干燥,可以减轻或防止局部感染,更有利于组织的再生和修复。另外,红外线照射对机体有促进新陈代谢、改善。


辅助护理措施 

①心理护理:我们应多与患者沟通,指导患者的伤后生活,并要做好家属的工作,告诉他们疾病的转归及愈合,并通过现身说法、举例等帮助他们树立信心,让他们明白现在对于患者而言,亲情最重要,促使患者及家属主动配合治疗,以利于疾病转归。

②饮食护理:褥疮患者多为长期卧床者,胃肠蠕动差,易引起不完全性肠梗阻,造成营养不良,营养不足可延迟创面愈合及疾病的转归,并降低免疫力、肌张力等,故要根据患者的具体情况调节膳食结构,对能进食者应少食多餐,多进食富含营养并易消化吸收的食物;对于不能进食者应通过静脉补充营养,以保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给,从而促进伤口愈合。

③尿便管理:必要时留置尿管,以保持皮肤干燥,但应每日清洁尿道口2次,以防尿路感染。大便时为防止使用便盆的刮蹭加重褥疮,可使用吸水性较强的柔软卫生纸或方垫,但切忌不要污染创面,以防并发感染。

④环境管理:要注意病室每日通风,减少人员流动,每日地面、桌面应用消毒液擦拭,以便减少感染及交叉感染的机会,利于褥疮的愈合,并防止其他并发症的发生。


压疮的预防措施

预防是避免褥疮发生的重要因素,而褥疮的预防是护理中的难点,褥疮不仅给患者增加的痛苦,而且加重病情甚至危及生命,因此要对褥疮易患因素进行正确的评估,采取行之有效的防护措施,制定饮食计划,作好健康宣教工作,是必不可少的。措施落实即可避免褥疮的发生,减少患者的痛苦,提高疗效。因此要求做到六勤,即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位,每2个小时翻身1次,必要时30分钟翻身1次。

2、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处,可用气垫、海绵垫、水裤等。

3、对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人,应加强观察局部皮肤的变化。

4、采用坐位、半坐卧位时,防止身体下滑。

5、病人翻身或更换床单时,避免拖、拉、拽、推等动作。

6、正确使用便盆。

7、保持床单、被服的清洁,皮肤清洁干燥。

8、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。

9、改善全身营养状况,保证充足的营养,给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。


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